Os planos de saúde desempenham um papel importante na garantia do direito à saúde, fornecendo cobertura para consultas médicas, exames, internações e procedimentos diversos. Entretanto, é comum que os beneficiários precisem buscar atendimento fora da rede credenciada, seja por indisponibilidade de profissionais ou por necessidade de tratamentos específicos.
Mas, infelizmente, o que se constata é que a maior incidência da fraude no reembolso se dá nas relações em que há distanciamento do prestador com a operadora de plano de saúde. E, na maioria das vezes, o beneficiário é tão vítima quanto o plano de saúde.
Mas como saber quando o reembolso está sendo usado dentro do que determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o setor, e o que é fraude?
Primeiro, é importante saber que há dois tipos de reembolsos permitidos pela lei. A primeira possibilidade ocorre quando a própria operadora de plano de saúde não disponibiliza a rede credenciada ou própria para garantir ou realizar determinado atendimento assistencial que o beneficiário tem direito tanto pelo contrato de plano de saúde como pela Lei 9.656/98 — Lei dos Planos de Saúde.
Nessas situações, a própria ANS reconhece o direito do beneficiário ser ressarcido por uma despesa que o mesmo teve que suportar pela operadora não garantir o atendimento em sua rede. Desse tipo de reembolso não se extrai recorrência de fraude ou mesmo é objeto das estruturas empresariais que instituíram a fraude na saúde suplementar. A figura do reembolso aqui tratada é aplicável inclusive para planos de saúde que não são “seguro-saúde”.
Existe também o reembolso — figura natural de cobertura de sinistro com saúde, aplicável fundamentalmente em “seguro-saúde”. Nesse caso, a utilização do serviço médico é livre e bem por isso empresas médicas desvinculadas das operadoras de planos de saúde praticam as fraudes. Esse é o foco atualmente da grande incidência de fraude. Isso porque, nesse modelo, não há a vinculação contratual, regras comerciais e nem a parceria estabelecida entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços médicos credenciados. Com isso, os prestadores ficam livres para cobrar os valores que quiserem, diferente da rede credenciada onde há uma negociação prévia entre as partes.
E como as fraudes acontecem? Por um mecanismo de nome bonito, mas que esconde um crime: o reembolso assistido. Basicamente, é quando a clínica se oferece para fazer todo o procedimento, pedindo em troca o login e senha do usuário. Tendo esses dados em mãos, os fraudadores inflam os preços de procedimento, cobram por serviços que não foram prestados e abrem reclamações na ANS em nome do usuário para pressionar o plano a pagar por algo que não foi realizado. Vale lembrar que muitos usuários também cometem uma fraude bem comum, sem saber, ao fracionar recibos de consultas. Esse procedimento também é proibido e, além de impactar no preço das mensalidades de todos, também pode levar o usuário que comete a fraude a ter o contrato com o plano cancelado.
O reembolso nos planos de saúde é um direito assegurado aos beneficiários que necessitam de atendimento fora da rede credenciada. Conhecer os direitos, regulamentações e procedimentos é fundamental para garantir um processo eficiente e justo. A busca por informações atualizadas e o suporte jurídico adequado podem auxiliar os beneficiários a enfrentar os desafios e obter o reembolso devido em seus planos de saúde, sem que isso acarrete problemas jurídicos. Bem utilizado, o reembolso é um aliado. Já seu uso sem o devido conhecimento pode fazer com que o beneficiário cometa um crime — e seja responsabilizado por isso — sem ter ideia.
Fernando Bianchi é sócio do M3BS (Miglioli, Bianchi, Borrozzino, Bellinatti e Scarabel Advogados).
